V této fázi porodu dochází k oddělení placenty a vypuzení
plodu; pro matku představuje hlavní riziko krvácení během nebo po oddělení
placenty, a retence (zadržení) placenty. Poporodní krvácení je jednou
z hlavních příčin úmrtí matek; naprostá většina těchto případů se
vyskytuje v rozvojových zemích (Kwast 1991). Výskyt poporodního
krvácení a retence placenty se zvyšuje, jsou-li přítomny predispoziční
faktory, jako například vícečetné těhotenství nebo nadbytek plodové vody
ve vaku blan, a komplikovaný porod: urychlení porodu, nepostupující
porod nebo operativní vaginální porod (např. pomocí kleští) (Gilbert a
kol. 1987). Poporodní krvácení a retence placenty se také vyskytuje
častěji, jsou-li tyto komplikace přítomny v porodní anamnéze ženy
(Doran a kol. 1955, Hall a kol. 1987, WHO 1989). Do určité míry tedy lze
během těhotenství a v průběhu porodu rozpoznat ženy se zvýšeným
rizikem v III. době porodní. Vážné poporodní krvácení a/nebo retence
placenty však někdy může nastat i u žen s nízkým rizikem a po běžném
průběhu I. a II. doby porodní. Vedení III. doby porodní může ovlivnit
výskyt těchto komplikací a množství ztracené krve. Bylo navrženo několik
opatření s cílem prevence těchto komplikací, které byly vyhodnoceny
v náhodně rozdělených pokusech a níže o nich pojednáme.
Uterotonika (léky, které posilují napětí dělohy, např. kontrakce) mohou být aplikována profylakticky (preventivně) v různých fázích III. doby porodní. Nejčastěji se aplikují intramuskulárně okamžitě s porodem předního ramínka, nebo ihned po porodu dítěte. Obvykle podávané a zkoumané léky jsou oxytocin a deriváty námelových alkaloidů, například ergometrin, nebo kombinace obou těchto látek - syntometrin (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton a kol. 1961, Howard a kol. 1964, Hacker a Biggs 1979, Rooney a kol. 1985, Prendiville a kol. 1988, Thornton a kol. 1988, Begley 1990). Jak oxytocin, tak deriváty námelových alkaloidů snižují odhadovanou ztrátu krve po porodu, účinek námelových alkaloidů je však o něco slabší než účinek oxytocinu. Účinek na retenci placenty není zatím jasný, i když existují určité údaje, které naznačují, že rutinní podání uterotonik může zvýšit riziko retence (zadržení) placenty.
Komplikace, které uterotonika způsobují, jsou nevolnost, bolesti hlavy a poporodní hypertenze (vysoký krevní tlak). Vyskytují se častěji u derivátů námelových alkaloidů. S uterotoniky byly také spojeny vzácné, ale závažné případy morbidity (nemocnosti) matek, zejména s ergometrinem: srdeční zástava a intracerebrální krvácení (do mozku), infarkt myokardu, poporodní eklampsie (chorobný stav spojený s křečemi a vysokým krevním tlakem) a plicní edém (otok). Vzhledem k tomu, že tyto případy jsou tak vzácné, nemohou náhodně rozdělené pokusy poskytnout použitelné informace o rozsahu, ve kterém mohou být přisuzovány uterotonikům. Dostupné údaje naznačují, že je lépe aplikovat oxytocin než deriváty námelových alkaloidů. V tropickém podnebí je oxytocin navíc stabilnější než ergometrin nebo metylergometrin (Hogerziel a kol. 1992, 1994).
Vzhledem k tomu, že orální aplikace tablet by byla v řadě
rozvojových zemích mnohem snazší, a tablety by navíc byly
v tropických podmínkách stabilnější než injekce, byl proveden náhodně
rozdělený pokus na výzkum účinku tablet ergometrinu podaných ihned po
porodu. Výsledek přinesl zklamání: ve srovnání s placebem měl lék
nepatrný účinek na ztrátu krve po porodu (De Groot a kol. 1996).
Kontrolovaný tah za pupeční šňůru znamená opatrný, jemný tah za pupeční
šňůru spojený s protitlakem směrem vzhůru na dělohu vyvíjenou rukou,
která je položena těsně nad symphisis pubis (stydkou kost). Tento postup
byl ve dvou pokusech s kontrolní skupinou srovnáván s méně
aktivními přístupy, které se někdy zakládaly na tlaku na fundus (horní pól
dělohy) (Bonham 1963, Kemp 1971). U skupin, kde byl proveden kontrolovaný
tah za pupečník, byla zjištěna menší ztráta krve a kratší trvání III. doby
porodní, pokusy však neposkytují dostatečné údaje, aby mohly být učiněny
definitivní závěry o výskytu poporodního krvácení a manuálního odstranění
placenty. V jednom pokuse bylo použití kontrolovaného tahu pro
pacientky méně nepříjemné. Ve 3 % případů však došlo k přetržení
pupeční šňůry. Vzácnou, ale vážnou komplikací, která je spojena
s touto metodou, je inverze (přetočení) dělohy. Ačkoli se toto
spojení může vázat jen k nesprávnému použití této metody, výskyt
inverze dělohy je vážným problémem. U výše uvedených pokusů byla data
zřejmě získána u žen v poloze vleže na zádech. Porodní asistentky,
které pečují o ženy ve vzpřímené poloze během II. a III. doby porodní, se
domnívají, že III. doba je kratší a oddělení placenty je snazší, i když
ztráta krve je větší než v poloze vleže. Avšak kromě ztráty krve
nebyly tyto aspekty zkoumány ve studiích s náhodným rozdělením. Dá se
předpokládat, že provádět kontrolovaný tah za pupeční šňůru ve vzpřímené
poloze bude náročnější.
Kombinovaný účinek uterotonik a kontrolovaného tahu za pupeční šňůru se někdy nazývá souhrnným termínem "aktivní vedení porodu ve třetí době" , na rozdíl od vyčkávacího nebo fyziologického přístupu. Někdy tento postup zahrnuje i časné podvázání pupeční šňůry, zvláště proto, že u kontrolované tahu za pupeční šňůru je podvázání povinné. Avšak vzhledem k tomu, že hlavní účinek této praktiky dopadá na novorozence, budeme se tímto aspektem zabývat samostatně.
V literatuře si aktivní vedení III. doby porodní ve srovnání s vyčkávacím přístupem vede dobře, především díky tomu, že dochází méně často k poporodnímu krvácení a poporodní hladina hemoglobinu je vyšąí (Prendiville a kol. 1988, Harding a kol. 1989, Begley 1990, Thigalathan a kol. 1993). U dvou největších pokusů, v Bristolu a Dublinu (Prendiville a kol. 1988, Begley 1990), nejsou výsledky vztahující se k častosti krevní transfúze a manuálního odstranění placenty identické. V obou pokusech mělo aktivní vedení za následek nevolnost, zvracení a hypertenzi, což bylo pravděpodobně způsobeno aplikací ergometrinu.
Určité poznámky k těmto nálezům mohou být opodstatněné. Poporodní krvácení je definováno WHO jako ztráta krve >= 500 ml (WHO 1990). Diagnóza může být stanovena klinickým odhadem ztráty krve; tento odhad je však často významně podhodnocen. Tato definice je zjevně ovlivněna skutečností, že v mnoha částech světa představuje pro ženu ztráta 500 ml krve ohrožení života, zejména kvůli vysokému výskytu těžké anémie. Přesto, měříme-li ztrátu krve úzkostlivě pečlivě, je její průměrná hodnota u vaginálního porodu okolo 500 ml, a zhruba 5 % žen ztratí při vaginálním porodu 1000 ml krve (Pritchard a kol. 1962, Newton 1966, De Leeuw a kol. 1968, Letsky 1991). V bristolském pokuse (Predndiville a kol. 1988) ztratilo 18 % žen ze skupiny s fyziologickým vedením porodu v III. době >= 500 ml, a pouze 3 % ztratily > 1000 ml.
U zdravé populace (což se týká většiny žen z vyspělých zemí) můžeme považovat poporodní ztrátu krve za fyziologickou až do 1000 ml, což si nevyžaduje jinou léčbu než podání uterotonik. V mnoha rozvojových zemích je však třeba aplikovat jiné normy. Hranice 500 ml stanovená WHO by měla být považována za alarmující linii, akční linie je dosažena v případě, že jsou ohroženy životně důležité funkce ženy. U zdravých žen toto obvykle nastává až po ztrátě krve > 1000 ml. Tento rozdíl je kritický z hlediska snahy minimalizovat nepotřebné krevní transfúze a rizika s nimi spojená, včetně infekce HIV.
Zatím nelze učinit definitivní závěr o hodnotě aktivního vedení porodu v III. době u zdravé populace s nízkým rizikem. Termín "aktivní vedení" se užívá pro kombinaci různých zásahů s rozdílnými účinky a vedlejšími účinky. Všechny pokusy, které srovnávaly aktivní vedení s vyčkávacím přístupem, byly provedeny na klinikách, kde bylo aktivní vedení normálním postupem. Je třeba provést pokus v prostředí, kde je normální aktivní vedení i vyčkávací přístup. Výskyt vážných, i když vzácných komplikací (srdeční komplikace, eklampsie, inverze dělohy atd.) nelze v náhodně rozdělených pokusech zkoumat, přesto však tato skutečnost může mít zásadní význam pro rozhodování o tom, zda a kdy se aktivní vedení doporučuje pro širší populaci. Vážné pochybnosti o rutinním profylaktickém používání ergometrinu nebo kombinace oxytocinu a ergometrinu jsou opodstatněné, a podobné se vztahuje i na kontrolovanou trakci pupeční šňůry jako rutinního postupu.
Závěrem lze shrnout, že aplikace oxytocinu ihned po porodu předního
ramínka nebo po porodu dítěte se zdá výhodná, zejména u žen s vyšąím
rizikem poporodního krvácení nebo u žen, které jsou ohrožené i malou
ztrátou krve, například ženy s těžkou anémií. Pochybnosti zůstávají u
kombinace s kontrolovaným tahem za pupeční šňůru a u rutinní aplikace
u zdravých žen s nízkým rizikem. Doporučení této praktiky by
znamenalo, že výhody tohoto vedení vyváží nebo dokonce přesahují rizika,
včetně potenciálních vzácných, ale vážných rizik, která se mohou prokázat
teprve v budoucnosti. Dle našeho názoru je příliš brzy na to, abychom
doporučili tento způsob aktivního vedení porodu v III. době porodní u
normálních porodů s nízkým rizikem, i když bereme na vědomí předchozí
doporučení daná WHO (1990, 1994c). Pokud se z různých důvodů aktivní
vedení uplatní, zůstane řada otázek nezodpovězena, včetně optimálního
načasování profylaktických oxytocinových injekcí.
Pupeční šňůra může být podvázána okamžitě po narození dítěte nebo i později a toto načasování může mít vliv na matku nebo dítě (Prendiville a Elbourne 1989). Vliv na matku byl zkoumán v několika pokusech (Dunn a kol. 1966, Botha 1968, Nelson a kol. 1980). Nebyl zjištěn žádný důkaz o významném vlivu doby podvázání šňůry na výskyt poporodního krvácení nebo na transfúzi dítě matka. Vliv na novorozence byl zkoumán v pozorovacích studiích a náhodně rozdělených pokusech.
Existuje řada pozorovacích studií o vlivu okamžiku podvázání pupeční šňůry na novorozence (Buckels a Usher 1965, Spears a kol. 1966, Yao a kol. 1971, Nelson a kol. 1980). Pokud je hned po narození novorozenec položen na tři minuty na úroveň vulvy nebo níže ještě před podvázáním šňůry, přesune se asi 80 ml krve z placenty na dítě (Yao a kol. 1971, 1974, Dunn 1985). Červené krvinky obsažené v tomto objemu jsou brzy zničeny hemolýzou, avšak dítěti je poskytnuta zásoba asi 50 mg železa, což snižuje výskyt anémie způsobené nedostatkem železa později v dětství (Michaelsen a kol. 1995, Pisacane 1996). Teoreticky by tato transfúze krve z placenty na dítě mohla způsobit hypervolémii, polycytémii a hyperviskozitu, a také hyperbilirubinémii. Tyto účinky byly zkoumány v řadě experimentů (Prendiville a Elbourne 1989). Děti, jimž byla pupeční šňůra podvázána brzy, mají nižší hladinu hemoglobinu a hematokritů. Z hlediska neonatálních poruch dýchání nebyly mezi těmito dvěma postupy shledány významné rozdíly. Neonatální hladiny bilirubinu byly po časném podvázání pupeční šňůry nižší, avšak klinicky významné rozdíly mezi těmito postupy nebyly zjištěny, a též nebyly zjištěny rozdíly v neonatální morbiditě (nemocnosti novorozenců).
Pozdější podvázání šňůry (nebo vůbec žádné) je postupem fyziologickým, a časné podvázání je zásahem, který má být opodstatněn. "Transfúze" krve z placenty na dítě je při pozdním podvázání fyziologická, a negativní účinky této transfúze nejsou pravděpodobné, zejména u normálních případů. Po abnormálním průběhu těhotenství nebo porodu, například v případě alergizace Rh faktoru nebo při předčasném porodu, může pozdější podvázání šňůry způsobit komplikace, u normálního porodu by však pro zásah do přirozeného procesu měl existovat opodstatněný důvod.
Pokud se praktikuje kontrolovaný tah za pupeční šňůru po aplikaci
oxytocinu, což se děje na mnoha porodnických odděleních po celém světě, je
časné nebo relativně časné podvázání šňůry povinné. Avšak i tam, kde se
vyučuje a praktikuje pozdější podvázání, tj. poté, co v pupeční šňůře
ustala pulsace, obvykle po 3 - 4 minutách, nebyly zaznamenány nepříznivé
účinky. Nejnovější výzkumy navíc podporují pozdější podvázání šňůry, nebo»
může působit jako prevence dětské anémie způsobené nedostatkem železa, což
může mít velký význam zvláště v rozvojových zemích (Michaelsen a kol.
1995, Pisacane 1996). Přestože jsou v současné době důkazy určující
rozhodování o časném nebo pozdějším podvázání pupeční šňůry nedostatečné,
zasluhuje si tento problém jistě více pozornosti.
Ihned po narození dítěte by se měla obrátit pozornost na jeho zdravotní stav. Takové ošetření je nedílnou součástí péče při normálním porodu, a Světová zdravotnická organizace zdůrazňuje význam jednotného přístupu k péči o matku a dítě (WHO 1994c). Poporodní péče zahrnuje zajištění průchodnosti dýchacích cest, udržení tělesné teploty dítěte, podvázání a odstřihnutí pupeční šňůry a co možná nejčasnější přiložení novorozence k prsu matky. Každý tento krok byl předmětem rozsáhlého výzkumu a diskuse, současná Technická pracovní skupina pro normální porod však může referovat o práci a doporučeních Technické pracovní skupiny pro nezbytnou péči o novorozence (WHO 1996). V této zprávě je stručně zmíněno jen několik aspektů poporodní péče o novorozence.
Okamžitě po narození musí být dítě osušeno teplými ručníky nebo plenami a položí se matce na břicho nebo do náručí. Současně se zhodnotí zdravotní stav dítěte a zajistí se průchodnost dýchacích cest (je-li to třeba). Je důležité udržovat tělesnou teplotu dítěte; u novorozenců, kteří jsou v chladném prostředí porodních místností, může teplota značně poklesnout a současně se vyskytnou metabolické potíže. Pokles teploty dítěte může být zmírněn tělesným kontaktem mezi matkou a dítětem.
Časný tělesný kontakt mezi matkou a dítětem je důležitý i z jiných důvodů. Psychologicky podněcuje matku a dítě, aby se spolu seznámily. Po narození se na dětech usazují baktérie; pro novorozence je výhodné, když je v kontaktu s baktériemi v kůži své matky a když se na něm neusazují baktérie poskytovatelů péče nebo nemocniční baktérie. Všechny tyto výhody se obtížně prokazují, přesto jsou však hodnověrné. Mělo by být podporováno časné sání / kojení v první hodině po porodu o (WHO/UNICEF 1989). Vliv stimulace bradavky na stahy dělohy a poporodní ztrátu krve by měl být ještě prozkoumán. Byla provedena jedna náhodně rozdělená studie (Bullough a kol. 1989), avšak pouze s tradičními poskytovateli péče. Vliv časného sání na ztrátu krve nemohl být stanoven. Je třeba provést výzkum s profesionálními poskytovateli péče.
Přestřižení pupeční šňůry by se mělo provádět sterilními nástroji,
které jsou buď na jedno použití, například z brašny pro čistý porod,
nebo které jsou pečlivě dekontaminovány sterilizací. Pro prevenci infekce
je toto zdaleka nejdůležitější.
Placenta by měla být pečlivě prozkoumána, aby se zjistily eventuální
abnormality (infarkty, hematomy, abnormální upnutí pupeční šňůry), ale
především proto, aby se zjistilo, zda je placenta celá. Existuje-li
podezření, že část placenty chybí, měly by být učiněny přípravy na
prozkoumání děložní dutiny. Chybí-li část vaku blan, není vyšetření dělohy
nutné. V některých zemích je zvykem, že po porodu porodní asistentka
rutinně vyšetří děložní dutinu provede revizi dělohy . Neexistují
však sebemenší důkazy o tom, že tento postup je užitečný; naopak, může
způsobit infekci nebo mechanické trauma či dokonce šok. Totéž platí pro
další postup výplach dutiny děložní po porodu. Matka by měla být první
hodinu po porodu pozorně sledována. Mezi nejdůležitější kontroly patří
množství ztracené krve a výška fundu: nestahuje-li se děloha dostatečně,
může se v dutině děložní nahromadit krev. Je-li ztráta krve
abnormální a děloha se dostatečně nestahuje, může pomoci jemná masáž
dělohy. Je nezbytné zajistit, aby stahy dělohy nebyly inhibovány plným
močovým měchýřem. Abnormální ztráta krve, odhadnutá na více než 500 ml, by
měla být ošetřena uterotoniky: ergometrin nebo oxytocin intramuskulárně.
Stav matky je rovněž důležitý: měl by být zhodnocen krevní tlak, puls a
teplota, a také celkový zdravotní stav.
| Šestá kapitola |