Určení počátku porodu je jedním z nejdůležitějších aspektů vedení porodu. Příznaky počátku porodu jsou následující: bolestivé kontrakce s určitou pravidelností otevírání branky a/nebo dilatace (otevření) děložního hrdla odtečení plodové vody krvavý výtok.
Protržení vaku blan a odtok plodové vody je jasnou známkou toho, že se stalo něco nezvratného. Ostatní symptomy jsou méně zřejmé: kontrakce mohou být pociťovány dlouho před tím, než porod skutečně začne, a dilatace děložního hrdla může být přítomna několik týdnů před koncem těhotenství a může pomalu pokračovat až do porodu (Crowther 1989). Nehledě na tyto potíže by osoba asistující u porodu měla být schopná rozpoznat nepravé znaky porodu od skutečného počátku porodu; obvykle je nutné vaginální vyšetření, aby mohly být zjištěny změny děložního hrdla. Stanovení počátku porodu je také nezbytným základem pro určení prodlouženého porodu, který si vyžaduje určité zásahy. Pokud se diagnóza "počátku porodu" určí chybně, mohou být výsledkem nepotřebné zásahy, jako například amniotomie (protržení vaku blan) nebo infúze oxytocinu. Diagnózu "prodloužená latentní fáze" je lépe nahrdit "nepravými příznaky porodu" , protože ve skutečnosti porod ještě nezačal. Někdy může být rozdíl mezi "počátkem porodu" a "nepravým porodem" rozpoznán až po krátké době pozorování. V mnohastřediskovém výzkumu partografu, který provedla WHO (WHO 1994), byla prodloužená latentní fáze zaznamenána pouze u 1,3 % žen. Příčina takto malého procenta může být dvojí: po zavedení partografu do nemocnic se vedla diskuse o vedení porodu, která mohla ovlivnit způsob vnímání latentní fáze. Navíc se u partografu posouvá aktivní intervence v latentní fázi o 8 hodin.
Spontánní protržení vaku blan před začátkem porodu ve stanoveném
termínu vyvolává živou diskusi o riziku vaginálního vyšetření (Schutte a
kol. 1983), vyvolání porodu a preventivního podávání antibiotik.
V nedávné náhodně rozdělené studii, která srovnávala vyvolání porodu
po 12 hodinách a přístup 48 hodinového vyčkávání, se zjistilo, že u
skupiny s vyvoláním byla významně vyšąí potřeba medikace na zmírnění
bolesti a došlo k více zásahům, avšak mírná neonatální infekce se u
vyvolané skupiny vyskytla v 1,6 % případů oproti 3,2 % u čekající
skupiny. Nebyla použita žádná rutinní antibiotika a vaginální vyšetření
bylo provedeno až po začátku porodu (Ottervanger a kol. 1996).
Konzervativní přístup, který je podpořen existujícími důkazy, by indikoval
postup, který si vyžaduje pozorování bez vaginálního vyšetření a bez
antibiotik po 48 hodin od protržení vaku blan před začátkem porodu. Pokud
porod během této doby spontánně nezačne (asi u 20 % žen), mělo by se
zvážit vyvolání porodu oxytocinem. Tyto výsledky však byly získány u žen
z vyspělých států v dobrém zdravotním stavu a z nemocnic,
kde bylo možné po celou dobu udržovat vysoký hygienický standard. U jiné
populace se doporučuje aktivnější vedení porodu s podáním antibiotik
a časnějším vyvoláním porodu. Vzhledem k tomu, že v rozvojových
zemích je horečka omladnic často třetí nebo čtvrtou příčinou úmrtnosti
matek, mělo by být vyvinuto maximální úsilí, aby se jí předešlo, ať je
její příčinou cokoli.
Několik výzkumných studií prokazuje, že během první doby porodní ovlivňuje poloha vleže na zádech průtok krve v děloze. Těžká děloha může způsobit aortokavální kompresi (stlačení velkých cév) a snížený průtok krve může mít vliv na stav plodu. Poloha vleže na zádech také snižuje intenzitu kontrakcí (Flynn a kol. 1978, McManus a Calder 1978, Williams a kol. 1980, Chen a kol. 1987), a tím zasahuje do pokračování porodního procesu. Stání a ležení na boku se spojuje s větší intenzitou a vyšąí efektivností kontrakcí (jejich schopnost docílit dilatace děložního hrdla).
Navzdory pokračující převaze polohy vleže na zádech mají ženy v I. době porodní velký výběr. Tento výběr však často omezují různé další "nátlakové" momenty, od tvaru lůžka v porodní místnosti po různá nařízení nebo přítomnost rutinních nitrožilních kanyl či monitorovacího zařízení. Tam, kde se tato mezení udržují na minimu, se ženy mohou postavit, chodit, sedět vzpřímeně či být v poloze na čtyřech, mohou se vysprchovat nebo vykoupat, aby se uvolnily, nebo mohou polohy střídat tak, jak jim vyhovuje. Pokusy, které srovnávaly tyto polohy s polohou vleže na zádech zjistily, že v průměru byl porod prožíván jako méně bolestivý (analgezie nebyla třeba) a urychlení se používalo méně často než při poloze vleže na zádech (Chan 1963, Flynn a kol. 1978, McManus a Calder 1978, Diaz a kol. 1980, Williams a kol. 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Jeden výzkum (Flynn a kol. 1978) shledal významně nižší výskyt abnormalit v srdeční frekvenci u vzpřímené polohy, avšak ostatní pokusy nezjistily žádné signifikantní rozdíly v neonatálních výsledcích.
Závěrem lze shrnout, že neexistují žádné důkazy, které by podpořily
propagování polohy vleže na zádech během I. doby porodní. Jedinou výjimkou
jsou případy, kde se protrhne vak blan při současné neangažovanosti
hlavičky plodu. Pokud byly blány protrženy a porodník určil dostatečné
angažování hlavičky, měly by ženy mít možnost si vybrat polohu, která jim
vyhovuje, a měly by k tomu být povzbuzovány. Často mohou polohy
měnit, neboť žádná poloha není pohodlná delší dobu.
Vaginální vyšetření je jedním z nezbytných diagnostických kroků v určení počátku a vývoje porodu. Mělo by být prováděno pouze vyškoleným poskytovatelem péče, čistýma rukama chráněnýma sterilními rukavicemi. Počet vaginálním vyšetření by měl být omezený jen na nezbytně nutné; během I. doby porodní to obvykle stačí jednou za 4 hodiny, tak jak to je předepsáno v návodu pro použití partografu (WHO 1993). Pokud porod pokračuje hladce, mohou zkušené porodní asistentky omezit počet vyšetření na jedno jediné. V ideálním případě by to bylo vyšetření na počátku, které je nutné k určení aktivního počátku porodu, tj. potvrdit skutečnost, že došlo k dilataci děložního hrdla (nejobjektivnějším kritérium aktivního počátku porodu). Jinou praxí ve vedení porodu je provést vaginální vyšetření pouze tehdy, když je indikována jeho potřeba, například když se sníží intenzita a frekvence kontrakcí, nebo při známkách silného tlačení nebo nutkání tlačit, nebo před aplikací analgezie.
Každý z výše uvedených postupů má svá pro a proti, ale vezmeme-li v úvahu naši teorii: "při normálním porodu by pro zásah do přirozeného procesu měl existovat opodstatněný důvod" , pak poslední dva postupy upřednostníme před ostatními. Zůstává však mnoho otázek, neboť neexistují jasné důkazy, které by podpořily některý konkrétní způsob. Přísnější návod je zřejmě nutný v zemích, kde porodní asistentky nemají dostatečné vzdělání a kde jsou izolované, s velkými vzdálenostmi do středisek s vyšąí úrovní péče. Tyto návody by pak byly specifické pro daný stát.
V institucích, kde se poskytovatelé péče školí, musí být vaginální vyšetření provedené studentem někdy opakováno a zkontrolováno školitelem. Toto se může provést pouze tehdy, pokud s tím žena souhlasí. V žádném případě by ženy neměly být donucené k tomu, aby se podrobily opakovaným a častým vaginálním vyšetřením od různých poskytovatelů péče nebo studentů.
V minulosti se doporučovalo vyšetření per rectum (konečníkem), aby
se zabránilo kontaminaci vaginy. Tento postup se však nedoporučuje.
Výzkumy, které srovnávaly vaginální vyšetření a vyšetření per rectum,
vykázaly podobný výskyt puerperální infekce (infekce v šestinedělí)
po provedení vaginálního vyšetření i vyšetření per rectum během porodu
(Crowther a kol. 1989). Preference vaginálního vyšetření před vyšetřením
per rectum byla u žen jasně prokázána v náhodně rozděleném pokuse
(Murphy a kol. 1986).
Zhodnocení vývoje porodu se provádí pozorováním ženy; jejího vzhledu, chování, kontrakcí a poklesu břicha. Nejpřesnějším ukazatelem je dilatace děložního hrdla. Odchylky od arbitrárně definované normální míry dilatace by měly být indikací k přehodnocení plánů na vedení porodu. Dle partografické metody WHO (WHO 1993) je alarmující linie překročena v případě, že dilatace je pomalejší než 1 cm za hodinu; pokud je žena v porodním centru, představuje to důvod pro převedení do nemocnice. Akční linie je překročena v případě, že zpoždění vývoje pokračuje během dalších čtyř hodin. Pak by mělo být provedeno kritické zhodnocení příčin zpoždění a učiněno rozhodnutí o dalším vhodném vedení porodu. I když tato přísná pravidla se ve všech zemích nedodržují, představují cenná vodítka, zejména v těch případech, kdy je vzdálenost do střediska s vyšąí úrovní péče velká a porodní asistentky jsou izolované. Výzkum účinku použití partografu prokázal, že více než pětina grafů u žen v prvním těhotenství překročilo alarmující linii, a 10 - 11 % překročilo akční linii (Philpott a Castle, 1972, WHO 1994b). V Latinské Americe se používá jiný partograf, který rozlišuje mezi prvorodičkami a ostatními rodičkami, neporušeným a protrženým vakem blan, a polohou vleže nebo vzpřímenou (Schwarcz a kol. 1987-1995).
Vztah mezi prodlouženým porodem a nepříznivým výsledkem pro matku a
plod je důvodem, proč je tak důležité sledovat vývoj porodu přesně.
V jaké míře je tento vztah kauzální, není vůbec jasné. Pomalý vývoj
by měl být důvodem spíše k přehodnocení než k intervenci. Je-li
vývoj pomalý, je třeba zvážit cefalopelvickou disproporci (nepoměr
velikosti hlavičky a pánve). Rentgenová pelvimetrie (měření velikosti
pánve rentgenem) při porodu se neprokázala být užitečnou. Dostupné zkoušky
rentgenové pelvimetrie poukazují na zvýšení zásahů jako např. císařských
řezů, avšak nepřináší žádné výsledky ve smyslu snížení neonatální
morbidity (nemocnosti) (Parsons a Spellacy 1985). Provádění rentgenové
pelvimetrie během těhotenství a při porodu zvyšuje výskyt leukémie
v dětství a mělo by se úplně přestat používat (Stewart a kol. 1956,
MacMahon 1962). Ve zkušených rukách může být užitečná manuální
pelvimetrie. Je-li při porodu vak blan stále neporušený, pak není pomalý
vývoj způsoben disproporcí. V tomto případě by bylo možné zvolit
vyčkávací postup (Albers a kol. 1996). Vzhledem k tomu, že neexistují
průkazné důkazy o srovnání vyčkávacího postupu s aktivním postupem
v případě pomalého vývoje bez znaků disproporce, nelze určit
definitivní závěr. Je-li vak blan protržený, pak je pomalý vývoj
pravděpodobněji důsledkem mechanických problémů. Vedení porodu
v abnormálních případech nespadá do rozsahu této publikace.
Pro prevenci zpoždění porodního procesu bylo navrženo několik opatření; někdy jsou však tato opatření učiněna dávno před tím, než dojde k překročení akční linie či dokonce alarmující linie partografu. Nejaktivnějšími zásahy jsou časná amniotomie (protržení vaku blan) a časná infúze oxytocinu, nebo kombinace obou postupů. Časná amniotomie zasahuje do fyziologického načasování protržení vaku blan. Za normálních okolností zůstávají blány nenarušené až do úplné dilatace (otevření děložního hrdla) v 75 % případů (Schwarz a kol. 1995). Provedení amniotomie před úplnou dilatací se často praktikuje jako postup, který porod urychlí.
Tento zásah se doporučoval jako rutinní postup 1 hodinu po přijetí do nemocnice (O´Driscoll a kol. 1973). V kontrolované studii byl po časné amniotomii značný nárůst případů zpomalení srdečního tepu typu I (Schwarcz a kol. 1973). Několik pokusů s náhodným rozdělením naznačuje, že amniotomie provedená na počátku porodu vede k průměrnému zkrácení trvání porodu o 60 až 120 minut, a nemá vliv na užití analgezie či na míru operativních zásahů. Pokusy neposkytují žádné důkazy o tom, že časná amniotomie má příznivé či nepříznivé účinky na stav novorozence (Frase a kol. 1991, 1993, Barrett a kol. 1992). Není možné tedy vyvodit závěr, že časná amniotomie je jasně výhodnější než vyčkávací přístup či naopak. Proto by při normálním porodu měl existovat opodstatněný důvod pro ovlivnění spontánního načasování protržení vaku blan
Tento postup se často používá pro urychlení porodu po spontánním nebo umělém protržení vaku blan. V kombinaci s časnou amniotomií se tento postup nazývá "aktivní vedení porodu" , a původně byl propagovaný v Irsku (O´Driscoll a kol. 1973, O´Driscoll a Meagher 1986). Ve více či méně modifikované podobě se tato technika rozšířila po celém světe. Dle původních zásad pro aktivní vedení porodu se po časné amniotomii provádějí jednou za hodinu vaginální vyšetření, a oxytocin se podává v případě, jestliže je dilatace děložního hrdla menší než 1 cm za hodinu. Tento postup byl zkoumán v řadě náhodně rozdělených výzkumů (Read a kol. 1981, Hemminki a kol. 1985, Bidgood a Steer 1987, Cohen a kol. 1987, Lopez-Zeno a kol. 1992). Ze tří pokusů, které poskytovaly údaje o délce porodu po oxytocinovém urychlení ve srovnání s kontrolní skupinou, prokázal pouze jeden kratší trvání porodu po aplikaci oxytocinu. V jednom pokuse byly ženy povzbuzovány k tomu, aby vstaly z postele a chodily, stály nebo seděly dle svého přání. V této kontrolní skupině bylo průměrné trvání porodu o něco kratší než ve skupině s urychleným porodem. Apgar skóre ani počet novorozenců umístěných na speciální jednotku se mezi skupinami s oxytocinovým urychlením a kontrolní skupinou nelišil (Hemminki a kol. 1985). Tento výzkum také zaznamenal názory žen na tento postup. Většina z nich tvrdila, že postup s urychlením byl nepříjemný. Více než 80 % těchto žen mělo pocit, že urychlení zvýšilo bolest. Polovina žen v kontrolní skupině, která se pohybovala, se domnívala, že mobilita zmírnila bolest, 24 % těchto žen necítilo žádný rozdíl.
Závěrem lze konstatovat, že z dostupných údajů není jasné, zda liberální užívání urychlení oxytocinem ("aktivní vedení porodu" ) je pro ženy a děti výhodné. Samozřejmě to neznamená, že by oxytocin nebyl užitečný při terapii prodlouženého porodu. Neexistují však důkazy o tom, že prevence prodlouženého porodu prostřednictvím liberální aplikace oxytocinu je u normálního porodu prospěšná. Je dobré si položit otázku, zda porod urychlený infúzí oxytocinu lze ještě považovat za normální. Na mnoha místech jsou infúze oxytocinu aplikovány pouze v nemocnicích pod dohledem porodníka. Takové opatření je vzhledem k nepředvídatelnému charakteru uměle vedeného porodu přiměřené. Lze stanovit obecné pravidlo, že urychlení porodu oxytocinem by se mělo provádět pouze v zařízeních, kde je v případě potřeby okamžitě přístupné vybavení pro císařský řez. Potřeba urychlení se považuje za indikaci pro převedení ženy do péče porodnického zařízení s chirurgickým vybavením. Je-li to možné, neprovádí se následné sledování plodu periodickou auskultací (poslechem), ale elektronickým monitorováním. Zkušenosti z Dublinu z náhodně rozděleného výzkumu srdeční frekvence plodu při porodu také poukázaly na následující skutečnost: u skupiny, která byla monitorována prostřednictvím auskultace se zvýšil počet neonatálních záchvatů, avšak většina těchto dětí se narodila matkám, u kterých bylo během porodu provedeno urychlení oxytocinem (MacDonald a kol. 1985). Viz též 2.7. Urychlení oxytocinem je zásadním zásahem a mělo by být provedeno na základě vážné indikace. To platí i pro modernější variantu urychlení prostaglandiny, a pro vyvolání porodu těmito látkami.
Aplikace jakéhokoli uterotonika (léku, který posiluje napětí dělohy,
např. kontrakce) intramuskulárně před narozením dítěte se obecně považuje
za nebezpečnou, neboť dávka nemůže být přizpůsobena úrovni aktivity
dělohy. Hyperstimulace je pro plod škodlivá. Zvýšený výskyt ruptury
(prasknutí) dělohy, s odpovídajícími vážnými následky, se také
spojuje s touto praktikou (Kone 1993, Zheng 1994). Přesto se však
intramuskulární aplikace oxytocinu stále používá, někdy dokonce na žádost
ženy nebo její rodiny v domnění, že se porod urychlí.
V některých rozvojových zemích se tento prostředek dá koupit na trhu.
Od této škodlivé praktiky by mělo být upuštěno. A platí to i pro aplikaci
dalších uterotonik, například prostaglandinů, v jakékoli době před
narozením dítěte, neboť jejich účinek nelze kontrolovat.
| Čtvrtá kapitola |